Tumeurs malignes primitives du rachis dorsal et lombaire : stratégie chirurgicale

Resume Les tumeurs malignes primitives du rachis dorsal et lombaires sont rares. Il s'agit surtout d'hemopathies et plus rarement de sarcomes ou de chordomes. Les tumeurs a cellules geantes et les osteoblastomes, bien que benins, sont localement tres agressifs et doivent faire discuter une exerese carcinologique. Il faut y associer les tumeurs des organes de proximite envahissant le rachis, qui sont en fait des carcinomes, mais qui peuvent beneficier, dans certains cas choisis, d'une exerese radicale. L'exerese de ces tumeurs est complexe et doit s'integrer dans une strategie diagnostique et therapeutique etablie par une reunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d'un centre de reference. La resection chirurgicale doit s'attacher a realiser une exerese carcinologique suivie d'une reconstruction perenne du rachis et des tissus mous environnants. Cette premiere exerese doit etre aussi parfaite que possible d'emblee car les possibilites d'exerese iterative sont quasiment inexistantes en cas de resection imparfaite. Un bilan d'imagerie preoperatoire exhaustif est indispensable pour determiner l'extension tumorale et definir la meilleure strategie chirurgicale. Celle-ci associera souvent plusieurs specialites chirurgicales complementaires, rodees au travail d'equipe. Grâce a cette prise en charge pluridisciplinaire, en particulier avec les chirurgiens thoraciques et plasticiens, d'importants progres ont ete faits recemment. Ils concernent d'abord la possibilite de realiser des excisions carcinologiques tres etendues au niveau du rachis et des organes environnants, elargissant ainsi les indications chirurgicales a des patients consideres auparavant comme inoperables. Nous discuterons la strategie chirurgicale et les voies d'abord selon l'etage concerne. Ensuite, la reconstruction osseuse et des tissus mous a ete amelioree grâce aux nouvelles instrumentations vertebrales et aux lambeaux de couverture, ce qui permet une diminution drastique des complications per- et postoperatoires. Enfin, les facteurs de risque de complications neurologiques sont mieux apprehendes et celles-ci sont donc plus faciles a prevenir et eventuellement a traiter. Ces progres se traduisent par de meilleurs resultats oncologiques, avec en particulier un meilleur controle tumoral par les therapies neoadjuvantes (chimiotherapies ciblees) ou la radiotherapie conformationnelle preoperatoire.