Problèmes de contrôle de la veine cave lors de la surrénalectomie droite laparoscopique

La surrenalectomie droite presente un risque hemorragique connu en rapport avec la veine cave inferieure ou ses rameaux; ce risque est en coelioscopie la premiere cause de conversion. Dans une serie de 124 surrenalectomies droites realisees entre 1994 et 2006, 13% ont necessite une conversion (3% pour incidentalome, 10% pour Cushing, 16% pour adenome de Conn et 25% pour pheochromocytome). Sur ces 16 conversions 7 etaient directement en rapport avec un probleme de veine cave inferieure. En cas d'hemorragie veineuse on commence par une tentative de controle coelioscopique utilisant compression, clips, suture directe, Ligasure, avec ou sans usage d'un clamp laparoscopique; 7 fois le controle a necessite une conversion par incision sous-costale: 4 fois en fin de dissection sans changer la position du malade; 3 fois en presence d'une hemorragie massive avec plaie cave, apres packing on a du replacer le patient en decubitus dorsal, elargir la sous-costale pour realiser un controle large de la veine cave. 4 patients sur 7 ont ete transfuses. La prevention de ces accidents repose sur un bon controle initial de la veine cave grâce a une liberation et un ecartement tres etendu du foie. L'usage des ultrasons et du Ligasure simplifie considerablement cette dissection.