Anévrismes de la crosse aortique

La chirurgie ouverte est la technique de reference pour le traitement des anevrismes de la crosse de l’aorte. Celle-ci est realisee par sternotomie, sous arret circulatoire, hypothermie profonde et cerebroplegie. Il est souvent necessaire d’associer a la reparation de la crosse une reimplantation des troncs supra-aortiques (TSA) et la confection d’une trompe d’elephant vers l’aorte thoracique descendante. Le taux de mortalite apres cette chirurgie est compris entre 2 et 16,5 %, et le taux d’accident vasculaire cerebral entre 2 et 18 %. La technique hybride, qui associe pontages extra-anatomiques des TSA et endoprothese aortique, a ete proposee comme alternative chez les patients a haut risque afin de s’affranchir du clampage aortique complet et de l’arret circulatoire ; cette technique n’a pas atteint son objectif de reduire le taux cumule de morbidite neurologique et de mortalite postoperatoire. Grâce a l’experience acquise dans le traitement endovasculaire des lesions complexes de l’aorte thoraco-abdominale, une nouvelle generation d’endoprotheses (EDP) aortique a ete developpee afin de pouvoir realiser un traitement exclusivement endovasculaire des lesions de la crosse aortique. Une etape importante a aussi ete l’acces aux salles hybrides equipees des dernieres techniques d’imagerie, notamment le guidage par fusion de l’angioscanner preoperatoire. Les EDP de la crosse sont concues avec 2 ou 3 branches internes pour la perfusion des TSA. Il s’agit d’une procedure complexe en raison de l’angulation de la crosse aortique et de l’origine des TSA, de la proximite de la racine aortique (valve aortique et arteres coronaires) et des contraintes hemodynamiques (pulsatilite aortique et debit cardiaque). La technique d’implantation de ces endoprotheses est tres similaire a celle des valves aortiques percutanees (TAVI), avec necessite de positionner un guide dans le ventricule gauche a travers la valve aortique, et largage sous rapid pacing. Tout comme la chirurgie ouverte, l’exclusion des anevrismes de la crosse par implantation d’endoprotheses branchees est associee a un risque neurologique en raison de la necessite d’une navigation endovasculaire dans la crosse et les TSA. Ce risque a progressivement diminue apres une courbe d’apprentissage qui a permis d’ameliorer la technique d’implantation et la selection des patients. Les patients qui presentent une evolution anevrismale d’une dissection de la crosse apres remplacement par chirurgie ouverte de l’aorte ascendante pour dissection de type A aigue sont probablement les meilleurs candidats a une reparation endovasculaire. Une etude recente a rapporte un taux cumule de 4 % d’AVC et de mortalite postoperatoire chez ces patients. La prise en charge des anevrismes de la crosse aortique doit etre realisee dans des centres « a haut volume » qui proposent les 2 techniques chirurgicales, ouverte et endovasculaire. Le choix de la technique est oriente par l’etat physiologique du patient et par les caracteristiques de la lesion aortique. Une expertise pluridisciplinaire (chirurgie cardiaque et vasculaire, anesthesie reanimation, cardiologie, radiologie) est donc indispensable a chaque etape de la prise en charge : selection des patients, planification de l’endoprothese, procedure (CEC ou salle hybride) et reanimation chirurgicale.