Microangiopathie thrombotique (MAT) inaugurale au cours de glomérulonéphrites cryoglobuliniques (GNC) associées à des gammapathies monoclonales

Introduction L’association sequentielle d’une MAT suivie d’une cryglobulinemie avec atteinte renale au cours des gammapathies monoclonales n’a jamais ete rapportee. Nous presentons ici les donnees cliniques et histologiques de trois patientes presentant une evolution sequentielle et stereotypee associant une microangiopathie thrombotique puis une GNC. Observation Les trois cas repondent aux criteres suivants : – l’existence initiale d’une gammapathie monoclonale (IgMκ : n  = 2, IgGλ : n  = 1) ; – la survenue dans un premier temps d’au moins un episode d’insuffisance renale aigue (IRA) liee a une MAT ; – la survenue dans un second temps d’une GNC ; – l’absence d’anomalie quantitative ou de mutation de facteurs regulateurs de la voie alterne du complement, reconnus comme cause de syndrome hemolytique et uremique atypique. Dans tous les cas, le tableau inaugural a ete declenche par un processus infectieux, et s’est manifeste par une MAT combinant l’atteinte hematologique et une atteinte renale prouvee histologiquement. L’episode inaugural a ete traite efficacement par plasmaphereses (deux cas) ou eculizumab (dernier cas). Une cryoglobuline de type II a ete detectee chez deux patientes, d’emblee ou lors du deuxieme episode d’IRA ; dans le dernier cas, il s’agissait d’une cryoglobuline « flottante » non typable, decouverte au 4 e episode d’IRA. Chez cette patiente, les deuxiemes et troisiemes episodes ont montre la coexistence de lesions de MAT renale et de lesions evocatrices de GNC (glomerulonephrite endocapillaire, thrombis hyalins et depots d’IgMκ). Les diagnostics finaux retenus ont ete une maladie de Waldenstrom, un myelome IgGλ et un lymphome de la zone marginale. Une excellente recuperation de la fonction renale finale a ete observee apres l’initiation d’une chimiotherapie. Conclusion On releve le caractere stereotype des observations autour des points suivants :. – l’existence d’une gammapathie monoclonale ; – la documentation d’une MAT hematologique et renale ; – l’evolution secondairement vers une GNC avec, dans un cas, un chevauchement des lesions histologiques associant MAT et GNC ; – un effet « trigger infectieux » a l’origine des episodes d’IRA ; – la susceptibilite de l’episode de MAT au traitement par echanges plasmatiques ou a l’eculizumab, suggerant le role d’un facteur circulant interferant avec le complement dans la survenue de la MAT. A supposer que la cryoglobuline puisse jouer ce role, le mecanisme par lequel il induit la MAT reste incertain. Ces presentations cliniques illustrent une nouvelle forme d’evolution « bi-modale » de gammapathie monoclonale a signification renale.