Evaluación de un programa de prescripción inadecuada en el anciano durante el ingreso hospitalario

Introduccion El envejecimiento de la poblacion en los paises industrializados es un fenomeno bien conocido. Esta tendencia demografica se ha visto acompanada de un incremento de pacientes pluripatologicos, tratados con multiples farmacos, con un promedio estimado de 4.5 a 8 medicamentos por dia. En los Estados Unidos, los efectos adversos por medicamentos (EAM) suponen la cuarta causa de muerte entre los ancianos. Implican un aumento de la morbimortalidad, del deterioro funcional y de los costes de la atencion medica. Los ancianos hospitalizados son una poblacion muy heterogenea y compleja, que se caracteriza por una interaccion de multiples enfermedades cronicas con otras agudas, que a menudo contribuyen a la aparicion de resultados negativos durante la hospitalizacion y despues del alta. Un tratamiento equilibrado y seguro es un objetivo esencial para el clinico, por esta razon, se han realizado grandes esfuerzos para buscar intervenciones que mejoren la eficacia, la seguridad y la idoneidad de la medicacion. Un problema bien conocido son las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI), definidas como aquellas en las que el riesgo de sufrir efectos adversos supera al beneficio clinico, especialmente cuando se dispone de evidencia cientifica de que existen otras opciones terapeuticas mas seguras y/o mas efectivas. Las PPI se consideran un problema de salud publica mundial por lo que se han desarrollado diversas herramientas para evaluar y mejorar la calidad de las prescripciones y el uso de medicamentos entre los ancianos. En este estudio utilizaremos los criterios de Beers y STOPP/START, ambos utilizan criterios explicitos basados en tecnicas de consenso y opiniones de expertos. Un problema adicional al abordar PPI es que la mayoria de las intervenciones descritas para mejorar la prescripcion en personas mayores son complejas y requieren la presencia de farmaceuticos clinicos y/o equipos multidisciplinares que incluyen, geriatras, enfermeras, farmaceuticos o psiquiatras y que no estan disponibles en muchos entornos. En nuestro estudio, desarrollamos una intervencion basada en la revision sistematica de la medicacion cronica y en la difusion de criterios para mejorar la prescripcion, lo que hace que la intervencion sea mas eficiente en terminos de recursos. Objetivo El objetivo principal fue determinar si el uso de un programa de notificacion de PPI en pacientes ancianos ingresados en un Servicio de Medicina Interna conduce a una reduccion de su prescripcion. Los objetivos secundarios fueron conocer la prevalencia de polifarmacia (uso concomitante de cinco o mas farmacos), incidencia de EAM, mortalidad, reingresos, visitas a urgencias y consultas especializadas en los 6 meses posteriores a la intervencion. Pacientes y metodos Se llevo a cabo un estudio cuasi-experimental pre-post en el Hospital Cabuenes de Gijon entre junio de 2014 y junio de 2015 dividido en dos partes. La intervencion se llevo a cabo de junio a diciembre 2014 y en la segunda parte del estudio, se analizaron los resultados de la misma en los 6 meses posteriores (enero a junio 2015). Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 65 anos ingresados en el Area de Gestion Clinica de Medicina Interna y tratados con, al menos, un medicamento de prescripcion inadecuada utilizando criterios Beers 2012 y/o criterios STOPP/START 2008. Los criterios de START no fueron considerados para la inclusion. Para confirmar que los cambios fueron solo atribuibles a la intervencion y descartar otros factores de confusion, se obtuvo una muestra control. Se incluyeron aquellos pacientes cuyo tratamiento fue evaluado durante los seis meses previos al estudio por un medico especialista con formacion especifica en pluripatologicos (internista o geriatra) durante un ingreso previo o en una valoracion en urgencias o en consultas externas. Con este procedimiento, cada paciente fue su propio control y se obtuvo asi un grupo de control homogeneo. Resultados Durante los seis meses en los que se llevo a cabo el estudio, ingresaron 1008 pacientes, 907 con una edad igual o superior a 65 anos. Doscientos trece cumplieron criterios de inclusion, 21 fueron excluidos porque su esperanza de vida era inferior a 6 meses y 18 no quisieron participar en el estudio. El analisis final se realizo sobre 174 pacientes. La proporcion de prescripcion inadecuada fue del 31.3% (213/907). La edad media fue de 82.6 ± 6.9 anos; 63% fueron mujeres. El numero total de prescripciones al ingreso fue 1545, media de 8.8 ± 3.3 (1-18), de las cuales 284 fueron PPI, con una media 1.6 ± 0.9 (1-4). De esas 284 PPI, las benzodiazepinas fueron las mas prescritas, seguidas del acido acetilsalicilico (> 150 mg/dia) y la digoxina. Ciento cincuenta y siete (55%) cumplieron criterios de Beers, 62 (22%) de ambos y 65 (23%) STOPP. En el 81% (141), los medicos responsables cumplimentaron y devolvieron el informe al investigador. De los 284 medicamentos incluidos en el informe, 114 (40%) se suspendieron, se redujo dosis en 32 (11%) y en 7 (2.5%) se reemplazaron por otra familia. En 127 (45%) no se realizaron cambios, en 2 (0.7%) se incremento la dosis y en 2 (0.7%) se modifico por otro farmaco de la misma familia. La digoxina fue la PPI con mas modificaciones, seguida de los antiarritmicos. De aquellas PPI en las que no se realizo ningun cambio, en el 74% (129) no se especificaron los motivos, 11% (19) la consideraron un tratamiento cronico, 9% (15) la consideraron un tratamiento justificado, en 4% (7) el paciente no acepto la sustitucion y en 2% (3) la PPI fue prescrita por otro especialista. Si consideramos las PPI que se suspendieron, se redujeron dosis o se modificaron por otra familia, el porcentaje de exito del programa fue del 54%. El indice de Barthel fue la unica variable que demostro contribuir a la presencia de modificaciones de PPI. Los pacientes cuyos farmacos de PPI se modificaron fueron significativamente mas dependientes (p=0.005), presentaban deterioro cognitivo (p=0.001) y se encontraban institucionalizados en mayor proporcion (p=0.039) que aquellos sin ninguna modificacion (p<0.001). De todos los pacientes incluidos, en 85 se obtuvo control. Estos pacientes eran mas pluripatologicos, tenian mas comorbilidades con una puntuacion mas alta en el indice de Charlson y tenian prescritos mas farmacos que los pacientes sin control (p<0.005); pero no tenian mas prescripciones inadecuadas. Las modificaciones realizadas en el grupo control antes y despues de la intervencion fueron estadisticamente significativas. Se produjeron menos reingresos, mortalidad, EAM, visitas a urgencias y numero de consultas externas en los seis meses posteriores a la intervencion cuando se compararon pacientes con y sin modificaciones de PPI, pero sin diferencias estadisticamente significativas. Se detectaron 32 EAM, 29 relacionados con farmacos de PPI. Las benzodiazepinas fueron los medicamentos mas frecuentes como grupo y la digoxina como farmaco individual. Sesenta y uno por ciento (17) fueron considerados de gravedad moderada y 7% (2) graves. Los eventos adversos se asociaron significativamente con los farmacos de PPI, en comparacion con otros medicamentos (p<0.001), odds ratio 242.5 (IC95% 56.9-1023.6). Conclusiones Nuestro estudio afirma que la revision de la medicacion en pacientes de edad avanzada, junto con el uso de herramientas que ayudan en la identificacion farmacos potencialmente peligrosos, conlleva una reduccion de la prescripcion inadecuada y contribuye significativamente a la mejora continua de la medicacion cronica en ancianos.