La sclérose en plaques : une maladie dégénérative ? Discussion

La sclerose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune specifique d'organe dont la cible est la myeline du systeme nerveux central. Son evolution clinique est le resultat de l'interaction de deux acteurs cliniques, les poussees neurologiques et la progression du handicap irreversible. Les premieres refletent l'apparition d'une nouvelle lesion focale aigue ou la reactivation d'une lesion ancienne. A l'oppose, la progression correspond a la degenerescence diffuse chronique et progressive du systeme nerveux central qui caracterise la SEP des son debut a cote des lesions focales. Selon la conception auto-immune, la succession des poussees cliniques et, plus encore, infracliniques aboutirait a l'accumulation du handicap irreversible au meme titre que l'accumulation des lesions focales aboutirait a la neurodegenerescence diffuse. La realite n'est pas aussi simple ni exclusive. Aussi bien a l'echelon d'un individu qu'a celui d'une population de malades analyses statistiquement, il est possible de montrer que, contrairement a l'intuition naturelle, les poussees ne contribuent que faiblement a l'accumulation du handicap neurologique irreversible. On en arrive au meme type de conclusion en IRM a propos de l'influence des lesions focales sur la neurodegenerescence diffuse. Enfin, la suppression des poussees et de l'activite IRM a l'aide des traitements immuno-actifs actuellement disponibles n'enraye habituellement pas la poursuite de la progression neurologique et de l'atrophie cerebrale. Ainsi, jusqu'a ces toutes dernieres annees, notre vision de la physiopathologie de la SEP a ete en quelque sorte frappee de myopie. Au meme titre qu'un seul arbre peut cacher une foret entiere, l'accent a trop longtemps ete mis sur les lesions focales inflammatoires aigues et les poussees. A cote de ce premier couple clinico-biologique, il en existe un second, celui de la progression et de la neurodegenerescence diffuse chronique. Celui-ci, longtemps reste dans l'ombre est, en realite, essentiel. Tout se passe comme s'il evoluait de facon autonome, independante des poussees et des lesions focales. Faut-il, des lors, en arriver a considerer la SEP comme une maladie non plus primitivement auto-immune mais primitivement degenerative avec autoimmunisation secondaire ? C'est sans doute aller trop loin. Les etudes anatomopathologiques recentes montrent bien la presence de cellules inflammatoires activees, de type microglial, diffusement dans le systeme nerveux central, qui pourraient etre a l'origine de processus inflammatoires deleteres, meme si ceux-ci ne sont pas veritablement autoimmuns, a la difference de ceux qui operent dans les lesions aigues. Si l'on admet ce schema physiopathologique de la maladie, nos strategies therapeutiques doivent evoluer. Il ne suffit plus de traiter la composante inflammatoire focale aigue de la maladie, ce que l'on sait faire avec les moyens actuels. Il faut s'attaquer aussi a la composante inflammatoire diffuse qui est sanctuarisee dans le systeme nerveux central au-dela de la barriere hemato-encephalique et qui evolue chroniquement a bas bruit. C'est la nouvelle frontiere dans le traitement de la SEP.