MEDICINA EN IMçGENES Infiltrados pulmonares en paciente en tratamiento con glucocorticoides

Se trata de un varon de 75 anos de edad, con antecedentes de tabaquismo, tuberculosis pulmonar en la juventud y enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) de grado severo (volumen espiratorio maximo en un segundo [FEV1] 660 ml, 33%). Durante los ultimos 2-3 anos habia presentado varias hospitalizaciones por descompensacion de su enfermedad bronquial y neumonia de repeticion, que obligaron a mantener un tratamiento prolongado con corticoides orales. Consulta por nuevo episodio de aumento de su disnea habitual a pequenos esfuerzos, tras reciente alta medica por agudizacion de su patologia bronquial. En la exploracion fisica a su ingreso estaba afebril, con frecuencia respiratoria de 24/min y cardiaca de 120/min, tenia un habito cushingoide y en la auscultacion pulmonar presentaba murmullo vesicular muy disminuido con sibilancias y crepitantes en hemitorax izquierdo. En los estudios analiticos destacan: hemograma con 13,5 g/dl, leucocitosis de 26.150/mm con 24.660 neutrofilos, 333 linfocitos y velocidad de sedimentacion glomerular (VSG) 36 mmHg en la primera hora. La gasometria arterial basal era: pH, 7,39; pO2, 60 mmHg; pCO2, 51 mmHg; bicarbonato, 28 mmol, y saturacion de oxigeno, del 98%. La radiografia de torax a su ingreso presentaba pinzamiento residual en seno costofrenico izquierdo sin condensaciones pulmonares. Con diagnostico clinico de agudizacion respiratoria por infeccion bronquial se inicio tratamiento antibiotico con levofloxacino 500 mg/dia, metilprednisolona por via parenteral a dosis de 80 mg/dia y broncodilatadores inhalados. A las 24 horas de su ingreso se registro pico de temperatura con 38 C, con empeoramiento de su disnea, tos y expectoracion sin mejoria, a pesar de aumentar la dosis de metilprednisolona a 120 mg/dia y la medicacion inhalada. A los 5 dias se realizo control radiologico con tecnicas de imagen (radiologia simple y tomografia axial computarizada [TAC] de torax) y se objetivaron multiples infiltrados pulmonares difusos (figs. 1 y 2 A y B), algunos de ellos cavitados, con predominio en ambos vertices pulmonares y campo medio de hemitorax izquierdo. Los estudios microbiologicos de esputo (Gram, cultivo de bacterias, hongos, Pneumocystis carinii y baciloscopia para micobacterias) fueron negativos. La determinacion de antigeno neumococo y Legionella en orina, asi como los hemocultivos, fueron tambien negativos. Ante la mala evolucion del paciente y la sospecha de posible infeccion por germenes oportunistas, se suspendio el tratamiento con levofloxacino y se inicio empirico con piperazolina-tazobactan 4-0,5 g intavenoso cada 8 horas, e itraconazol 400 mg via oral al dia. La evolucion clinica fue desfavorable, siendo exitus a los 8 dias de su ingreso.