Erreurs médicamenteuses rapportées aux CAPTV/CRPV de la région Auvergne-Rhône-Alpes (AURA) : étude descriptive

Objectif Le CAPTV de Lyon et les quatre CRPV de la region AURA sont directement impliques dans le recueil et la gestion d’erreurs medicamenteuses (EM). Afin de mieux caracteriser ces EM et de pouvoir proposer a terme des pistes pour les corriger et les prevenir, nous avons mene une etude prospective collaborative en lien avec l’OMEDIT (Observatoire des medicaments, des dispositifs medicaux et des innovations therapeutiques) Rhone-Alpes en janvier et fevrier 2017. Methode Les informations concernant les cas d’EM recus au CAPTV ou par les CRPV ont ete colligees sur un questionnaire standardise puis informatisees a l’aide du logiciel Clinsight. Resultats Cinq cent quatre-vingt-un appels/signalements (537 au CAPTV, 44 aux CRPV) ont concerne 584 patients (662 EM) dont 35,8 % d’enfants d’âge inferieur ou egal a 6 ans et 19,2 % de patients d’âge superieur ou egal a 65 ans. Les EM survenaient pour 71,6 % au domicile, 14 % dans le secteur medico-social (76,8 % dans des foyers specialises et 18,3 % dans des EHPAD), 6,8 % dans des etablissements de sante, tres peu dans les collectivites ou le secteur liberal. La personne a l’origine de l’EM est majoritairement le patient ou son entourage (75,2 %), un infirmier (9,1 %), un educateur (4,3 %) ou un medecin (4,1 %). Les educateurs sont a l’origine de 29,3 % des EM survenues en secteur medico-social. Sur les 662 EM enregistrees, la nature de l’EM est une erreur de dose (36,3 %), une erreur de medicament (35,6 %), une erreur de modalites d’administration (9,1 %) ou de patients (7,9 %), ces dernieres etant survenues pour 73,1 % des cas en secteur medico-social. La cause principale retenue est une erreur d’administration (64,6 %) qui survient au domicile dans 71,3 % des cas et en lien avec des erreurs de comportement/inattention (35,7 %) et/ou de similitude entre medicaments (22,8 %). Les medicaments les plus concernes sont ceux du systeme nerveux central (34,2 %), en particulier les analgesiques (paracetamol dans 74 % des cas), les antiepileptiques et les neuroleptiques, ceux du systeme cardio-vasculaire (8,5 %), les medicaments du systeme respiratoire (8,5 %) et les anti-infectieux a usage systemique (7,4 %). La tres grande majorite des EM est restee sans consequence (64,2 %) ou sans gravite (23,8 %). Vingt-six cas graves (4,5 %) ont ete enregistres avec 2 deces dans un contexte d’administration d’insuline et de morphine. Conclusion Cette etude realisee a l’aide d’un questionnaire tres detaille a permis de recueillir un nombre consequent d’EM d’origine variee et de les caracteriser dans leur globalite. Elle permet d’envisager de nombreuses pistes d’action/prevention notamment dans le secteur medico-social (personnel non medical) ou en ville (similitude entre medicaments). Elle confirme aussi la gravite potentielle de certaines erreurs.