Le syndrome Canada Dry : une mycobactériose atypique déguisée en sarcoïdose

Introduction Le diagnostic de sarcoidose repose sur l’association d’un tableau clinico-radio-biologique compatible, la presence de granulomes epithelioides sans necrose caseeuse, et l’exclusion des autres etiologies de granulomatose. Cette derniere etape, est parfois difficile : les pieges diagnostiques sont nombreux, et lourds de consequence en cas d’erreur initiale. Observation Un homme de 60 ans connu pour une insuffisance renale chronique par nephroangiosclerose (creatininemie de base 200 μmol/L) consultait pour une asthenie importante faisant decouvrir une hypercalcemie a 3,23 mmol/L associee a une insuffisance renale aigue (creatinine 400 μmol/L), et a une cholestase anicterique a 5 N. Le bilan retrouvait une 1–25-OH vitamine D3 a 2 N, une 25-OH vitamine D3 normale, une PTH effondree ; l’enzyme de conversion de l’angiotensine etait normale ; il n’y avait pas de pic a l’electrophorese des proteines seriques, ni proteinurie de Bence Jones. L’IRM hepatique etait normale. La ponction biopsie hepatique retrouvait de multiples granulomes epithelioides et giganto-cellulaires, sans necrose caseeuse. Aucun prelevement n’etait envoye en culture mycobacteriologique. La TDM thoracique etait normale. La BGSA ne retrouvait pas de granulome. Le diagnostic de sarcoidose avec atteinte renale et hepatique etait pose, conduisant a une prise en charge par corticotherapie a 1 mg/kg/jour, associee a un traitement par biphosphonates et hydratation parenterale. Ce traitement permettait de corriger la calcemie et le bilan hepatique, avec retour a la fonction renale de base. L’evolution a 6 mois, lors de la decroissance de la corticotherapie, etait marquee par l’apparition d’une alteration de l’etat general avec fievre, hypercalcemie et thrombopenie a 100 G/L. Le myelogramme etait normal. Cette cortico-dependance entrainait une surenchere therapeutique par azathioprine, suivie a un mois d’une pancytopenie febrile, s’integrant dans un syndrome d’activation lympho-histiocytaire (SALH) (anemie a 8,2 g/dL, thrombopenie a 8 G/L, leucopenie a 0,99 G/L, ferritine 2364 μg/L, triglycerides 5,71 g/L). Une nouvelle exploration medullaire (biopsie osteomedullaire) mettait en evidence une mœlle de richesse normale, avec des granulomes epithelioides renfermant des BAAR. La TDM thoracique ne montrait pas de lesion. La fibroscopie avec LBA ne retrouvait pas de BAAR au direct. Un traitement probabiliste anti-tuberculeux et anti-mycobacteries atypiques etait alors initie permettant un retour a l’apyrexie avec correction partielle des anomalies de la NFS (persistance d’une thrombopenie aux alentours de 40 G/L). A 100 jours, la myeloculture mettra en evidence la croissance de Mycobacterium genavense. Discussion Les premieres causes de granulomatose hepatique, apres la cirrhose biliaire primitive, sont la sarcoidose, l’hepatite C, les medicaments et la tuberculose [1] . Dans la mœlle osseuse comme dans le foie, les granulomatoses liees aux mycobacteries comprennent rarement ( [2] . Devant un tableau atypique, les recherches mycobacteriologiques doivent donc etre multiples sur l’ensemble des prelevements (tissus biopsies, myelocultures…), meme en l’absence d’immunodepression prealable [3] . Dans ce cas, on remarque la progression d’une sarcoidose cortico-dependante vers une sarcoidose corticoresistante, puis qui s’aggrave sous immunosupresseur. L’aggravation sous traitement bien conduit doit faire remettre en question precocement le diagnostic, conduire a de nouvelles explorations, voire debuter un traitement anti-mycobacterie d’epreuve. Enfin, parmi les causes de granulomatose hepatique et osteomedullaire, l’apparition d’un SALH est atypique pour une sarcoidose et doit remettre en question le diagnostic initial. En l’absence d’etiologie, un traitement anti-mycobacterie d’epreuve doit etre discute. Dans notre observation, outre la persistance de la thrombopenie, nous avons observe une amelioration rapide du patient avec apyrexie et disparition des signes biologiques de SALH. Conclusion Devant une granulomatose hepatique, l’absence de necrose caseeuse ne doit pas faire exclure une mycobacteriose trop precocement. Un bilan exhaustif est indispensable, au risque de conclure trop rapidement a une sarcoidose atypique. L’aggravation sous immunosuppresseur avec apparition d’un SALH associe a une granulomatose osteomedullaire doit faire envisager l’hypothese d’une mycobacterie et faire discuter un traitement anti-mycobacterien d’epreuve.