Recommandations pour la pratique clinique. Cancer du rectum - Question 2. Quels sont les critères de qualité de l'exérèse chirurgicale ?

Les principales avancees therapeutiques dans la chirurgie du cancer du rectum au cours de ces deux dernieres decennies se sont attachees a garantir la qualite de l’exerese chirurgicale synonyme de meilleure survie sans recidive et de meilleure survie globale. La technique d’exerese extrafasciale du mesorectum developpe par Heald dans les annees 80 est aujourd’hui le standard chirurgical bien qu’il n’y ait jamais eu d’etude randomisee la comparant a la chirurgie classique. Depuis de nouvelles voies d’abord ont ete developpees : l’abord laparoscopique, l’approche robotique, et l’abord trans-perineal premier. L’exerese rectale par laparoscopie assure un resultat oncologique au moins equivalent a l’exerese par laparotomie pour les tumeurs T1 a T3 faibles. Cet abord apporte egalement un benefice en termes de duree d’hospitalisation et de pertes sanguines au prix cependant d’une duree operatoire plus longue. L’approche robotisee, est faisable et sure mais engendre un surcout alors qu’elle n’apporte aucun benefice significatif pour le patient. Un abord perineal premier peut etre propose chaque fois qu’il est necessaire de realiser une anastomose colo-anale manuelle, notamment dans les situations difficiles (bassin etroit, sexe masculin, obesite, tumeurs volumineuses) mais compte-tenu de l’absence de donnees concernant les resultats fonctionnels et oncologiques, l’exerese totale du mesorectum par voie transanale ne peut-etre actuellement recommandee. L’evaluation de l’exerese necessite une collaboration etroite entre le chirurgien et le pathologiste. En effet, l’examen histologique de la piece de resection rectale permet la stadification TNM, une estimation du pronostic et de poser l’indication d’un traitement adjuvant.