Clinical strategies for the management of intestinal obstruction and pseudo-obstruction. A Delphi Consensus study of SICUT (Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma)

PREMESSA: Le ostruzioni e pseudo-ostruzioni del piccolo/ grande intestino sono condizioni frequenti, ma la loro gestione risulta spesso difficile per cui e necessario avere un adeguato e condiviso percorso gestionale. A tal proposito la Societa Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT) ha disegnato uno studio volto a definire il management ottimale dei pazienti con occlusione intestinale. METODI: Lo studio e stato condotto utilizzando la metodologia Delphi coinvolgendo un panel di 47 chirurghi italiani con maturata esperienza clinica. Il consenso e stato definito come un accordo uguale o superiore al 75.0%. Lo studio si e focalizzato su quattro aree tematiche comprendenti la nosologia, la diagnosi, la gestione e il trattamento delle ostruzioni e delle pseudo-ostruzioni intestinali. Un occlusione intestinale e stata definita come un ostacolo alla progressione del contenuto intestinale. RISULTATI: in genere ad esordio improvviso. Il panel ha identificato quattro principali criteri di diagnosi, tra i quali l’assenza di canalizzazione ai gas, la presenza di livelli ileali > 3.5 cm o di una dilatazione del colon> 6 cm nonche di una distensione addominale. Viene inoltre consigliato il ricovero in chirurgia, un approccio multidisciplinare e un transito con Gastrografin per tutti i pazienti che presentano un’occlusione. Tra i criteri per un intervento chirurgico immediato sono inclusi: la presenza di un’ernia strozzata, una dilatazione del cieco> 10 cm, segni di ostruzione del peduncolo vascolare e la persistenza di acidosi metabolica. La gestione non operatoria dei pazienti (la cui durata massima dovrebbe essere di 72 ore) include il posizionamento di un sondino nasogastrico e la necessita di effettuare controlli clinici e laboratoristici ogni 12 ore. Il trattamento non operatorio deve essere sospeso in caso insorga il sospetto di complicanze intra-addominali, compaia un alto livello di lattati, una leucocitosi (> 18.000 / mm3 o neutrofili> 85%) o un raddoppiamento del livello di creatinina rispetto ai valori basali al ricovero. Al contrario il panel non ha raggiunto alcun consenso riguardo l’esatta tempistica della TAC e l’opportunita di stenting del colon come intervento palliativo in attesa di chirurgia definitiva. RESULTS: A bowel obstruction was defined as an obstacle to the progression of intestinal contents and fluids generally beginning with a sudden onset. The panel identified four major criteria of diagnosis including absence of flatus, presence of >3.5 cm ileal levels or >6 cm colon dilatation and abdominal distension. Panel also recommended a surgical admission, a multidisciplinary approach, and a gastrografin swallow for patients presenting occlusions. Criteria for immediate surgery included: presence of strangulated hernia, a >10 cm cecal dilatation, signs of vascular pedicles obstructions and persistence of metabolic acidosis. Moreover, rules for non-operative management (to be conducted for maximum 72 hours) included a naso-gastric drainage placement and clinical and laboratory controls each 12 hours. Non-operative treatment should be suspended if any suspects of intra-abdominal complications, high level of lactates, leukocytosis (>18.000/mm3 or Neutrophils >85%) or a doubling of creatinine level comparing admission. Conversely, consensus was not reached regarding the exact timing of CT scan and the appropriateness of colonic stenting. CONCLUSIONS: This consensus is in line with current international strategies and guidelines, and it could be a useful tool in the safe basic daily management of these common and peculiar diseases. KEY WORDS: Delphi study, Intestinal obstruction, Large bowel obstruction, Pseudo-obstruction, Small bowel.