Dávkování vankomycinu při kontinuální náhradě funkce ledvin

Cil studie: Posoudit vliv kontinualni venovenozni hemofiltrace na ucinnost davkovani vankomycinu u kriticky nemocných v sepsi. Za použiti farmakokinetickeho modelu jsme se pokusili najit individualni davkovaci režimy pro prvni den lecby a dosahnout přitom požadovane AUC/MIC90. Metoda: Vysetřili jsme 15 septických pacientů s akutnim poskozenim ledvin, u nichž probihala CVVH a kteři byli leceni vankomycinem v davce 1,0 g každých 12 hodin (stadium I – poskozeni ledvin, n = 9) nebo 1,0 g jedenkrat za 24 hodin (stadium F – selhani ledvin, n = 9). Při CVVH jsme použili vysoce propustnou polysulfonovou membranu, rychlost filtrace 45 ml/kg t.h./hod. a prepostdilucni substituci (50 %/50 %). Na zakladě serových koncentraci vankomycinu měřených 1., 6. hodinu po podani a těsně před koncem davkovaciho intervalu jsme stanovili AUC/MIC90 identifikovaných patogenů. Při farmakokineticke prediktivni analýze byly modelovany dva davkovaci režimy: zkraceni davkovaciho intervalu a zvýseni uvodni davky. Výsledky: Jen u ctyř pacientů (27 %) byla na konci prvniho dne lecby udolni koncentrace VAN nad požadovanými 10 mg/l (1 pac. ve stadiu I, 3 ve stadiu F), ale přitom 12 z 15 nemocných (80 %) dosahlo adekvatni AUC/MIC90 ≥400 pro jejich identifikovaný patogen. Pacienti ve stadiu F měli castěji jak požadovanou udolni koncentraci (50 % vs. 11 %), tak AUC/MIC90 (100 % vs. 67 %). V připadě simulovaneho MIC90 = 1mg/l by byla během prvniho dne lecby ucinna hodnota AUC/MIC90 jen u ctyř pacientů (27 %), pro MIC90 ≥2,0 mg/l u žadneho nemocneho. Zkracenim davkovaciho intervalu ze 12 na 8 hodin a z 24 na 12 hodin by se při MIC90 = 1 mg/l zvýsila možnost dosahnout spravne AUC/MIC90 ze 27 % na 87 %, stejně jako v připadě navýseni uvodni davky o 0,5 g. Žadna ze simulovaných uprav by nebyla dostatecna při MIC90 ≥ 2 mg/l ani u jednoho pacienta. Zavěr: Obvykle použivane davkovani vankomycinu nevede u kriticky nemocných lecených CVVH během prvniho dne k adekvatni udolni koncentraci. Výsledne AUC/MIC90 je dostatecne jen u patogenů s nizkým MIC90. Intenzifikovane davkovani by zvýsilo ucinnost lecby jen při MIC90 = 1,0, ale nikoli ≥ 2,0 mg/l. Pacienti v sepsi vyžaduji při CVVH podani výrazně vyssi uvodni davky, aby byla v tomto kritickem obdobi zajistěna spravna ucinnost lecby.