Hémorragies multiples inattendues chez un patient sous anticoagulants

Introduction Les complications hemorragiques du traitement par AVK constituent 13 % des admissions a l’hopital pour des evenements indesirables lies aux medicaments, soit environ 17 000 admissions par an. Parmi ces hemorragies, les hematomes musculaires profonds sont classes comme des hemorragies severes. Ils sont classiquement traites par un traitement conservateur avec l’arret du medicament et la reversion specifique, et dans de rares cas, par evacuation chirurgicale. Cependant, la diffusion ou la reapparition de saignement, bien que l’effet des AVK ait ete annule, doit suggerer une etiologie supplementaire. Observation Une femme âgee de 56 ans est admise aux urgences pour une douleur du flanc droit avec paresie de la jambe droite depuis 4 jours. Dans ses antecedents, on retient une fibrillation auriculaire traitee par warfarine 5 mg/jour, un tabagisme a 36 paquets-annee. A son admission, elle est hemodynamiquement stable. L’hemoglobine est a 122 g/L, les plaquettes a 395 G/L et l’INR a 2,62. Le scanner abdominal revele un hematome du psoas-iliaque droit. Sous vitamine K et perfusion de concentre de complexe prothrombinique, l’INR tombe a 1,2. En raison d’une monoparesie severe du crural droit, elle beneficie le meme jour d’une evacuation chirurgicale. Huit jours plus tard, le taux d’hemoglobine est de 67 g/L. On retrouve une aggravation du deficit neurologique de la jambe droite et le scanner de controle revele une recidive de l’hematome conduisant a un nouveau drainage chirurgical. Apres l’amelioration postoperatoire, le patient est transfere en service de medecine. A l’entree, le taux d’hemoglobine etait de 79 g/L, l’INR normal. Le bilan complementaire ne montre pas d’anticoagulant circulant ni d’Ac antiphospholipides. Devant la persistance d’un saignement justifiant des transfusions rapprochees et repetees, le patient est transferee en soins intensifs. La relecture des differents examens TDM anterieurs montre, outre l’hematome du psoas-iliaque, une hemorragie surrenalienne bilaterale ainsi qu’un hematome perirenal gauche. Un complement de TDM thoracique met en evidence alors une lesion suspecte de malignite du culmen. La tomographie avec emission de positons (FDG PET scan) revele une lesion hypermetabolique du culmen, mais aussi des glandes surrenales et dans les muscles psoas-iliaque, deltoide, rectus abdominis, muscles fessiers, en faveur de metastases multiples. La biopsie des lesions suspectes confirme des metastases d’un cancer non a petites cellules du poumon. Une radiotherapie hemostatique est realisee sur les psoas-iliaque, mais la chimiotherapie restera inefficace et la patiente decedera quelques semaines plus tard. Discussion Les hematomes du psoas sous AVK peuvent survenir meme en l’absence de surdosage. Bien que generalement unilateraux, de rares cas d’hematomes bilateraux ont ete rapportes et necessiter une reversion de l’effet anticoagulant. Comme dans notre cas, le traitement chirurgical est reserve aux hematomes avec signes neurologiques. La recurrence, alors que l’hemostase est controlee, ainsi que la diffusion des saignements, doivent attirer l’attention sur un diagnostic alternatif notamment un anticoagulant acquis ou une pathologie tumorale. Les metastases tumorales impliquant le muscle squelettique sont rares, impliquant souvent le diaphragme, les muscles grand droit, deltoide, intercostaux et les psoas-iliaques. Plusieurs cas de metastases du muscle psoas ont deja ete decrits mais 2 seulement dans les cancers bronchiques. La presentation clinique est un syndrome du psoas classique, en particulier la douleur, mais il n’est pas rapporte d’observation d’hemorragies recurrentes connexes. Le diagnostic tomodensitometrique est souvent difficile, en particulier dans la differenciation des neoplasmes psoas-iliaque, des abces et des hematomes. Les glandes surrenales sont un site commun de metastases de carcinome du poumon non a petites cellules, mais l’hemorragie retroperitoneale de lesions metastatiques surrenaliennes secondaires au cancer du poumon est extremement rare. Le scanner est sensible et specifique pour le diagnostic d’hemorragie surrenale, mais peut echouer a distinguer un hematome d’une masse tissulaire. Comme dans notre cas, la TEP-FDG peut permettre de mieux caracteriser le processus metastatique, probablement a rapporter a des lesions hypervascularisees. Conclusion Un hematome est le premier diagnostic a evoquer devant un syndrome du psoas chez un patient sous AVK. Cependant, apres un traitement specifique et apres avoir ecarte un inhibiteur acquis de la coagulation, une pathologie tumorale doit etre recherchee, particulierement en cas de recidive ou d’hemorragies diffuses associees.